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019版《流行性感冒诊疗方案》发布!药店需要知道这些

为进一步规范和加强流感临床诊治工作,减少重症流感发生,降低病死率,在《流行性感冒诊疗方案(2018 年版修订版)》的基础上,结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验,国家卫健委近日发布《流行性感冒诊疗方案》(2019版),公布中医流感治疗方案。


 


 


鉴别诊断


 


1.普通感冒


 


流感的全身症状比普通感冒重;追踪流行病学史有助于鉴别;普通感冒的流感病原学检测阴性,或可找到相应的病原学证据。


 


2.其他上呼吸道感染


 


包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。流感病原学检查阴性。


 


3.其他下呼吸道感染


 


流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别;合并肺炎时需要与其他肺炎,包括细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、非流感病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断,病原学检查可资确诊。


 


 


治疗基本原则


 


1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。


 


2.住院治疗标准(满足下列标准任意1条):(1)基础疾病明显加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。(2)符合重症或危重流感诊断标准。


 


3.非住院患者居家隔离,保持房间通风,佩戴口罩。充分休息,多饮水,饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化,尤其是儿童和老年患者。


 


4.流感病毒感染高危人群容易引发重症流感,尽早抗病毒治疗可减轻症状,减少并发症,缩短病程,降低病死率。


 


5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物。


 


6.合理选用退热药物,儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。辨证使用中医药。


 


 


对症治疗


 


高热者可进行物理降温,或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。


 


>>抗病毒治疗


 


1.抗流感病毒治疗时机


 


重症或有重症流感高危因素的患者,应尽早给予经验性抗流感病毒治疗,不必等待病毒检测结果。发病48小时内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间;发病时间超过48小时的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。


 


非重症且无重症流感高危因素的患者,在发病48小时内,充分评价风险和收益后,再考虑是否给予抗病毒治疗。


 


2.抗流感病毒药物


 


我国目前上市的药物有神经氨酸酶抑制剂、血凝素抑制剂和M2离子通道阻滞剂三种。


 


(1)神经氨酸酶抑制剂对甲型、乙型流感均有效,包括以下几种:


 


①奥司他韦(胶囊/颗粒):成人剂量每次75mg,每日2次。


 


1岁以下儿童推荐剂量:0~8月龄,每次3.0mg/kg,每日2次;9~11月龄,每次3.5mg/kg,每日2次。


 


1岁及以上年龄儿童推荐剂量:体重不足15kg者,每次30mg,每日2次;体重15~23kg者,每次45mg,每日2次;体重23~40kg者,每次60mg,每日2次;体重大于40kg者,每次75mg,每日2次。疗程5天,重症患者疗程可适当延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。


 


②扎那米韦(吸入喷雾剂):适用于成人及7岁以上青少年。


 


用法:每次10mg,每天2次(间隔12小时),疗程5天。慢性呼吸系统疾病患者用药后发生支气管痉挛的风险较高,应慎用。


 


③帕拉米韦:成人用量为300~600mg,小于30天新生儿6mg/kg,31~90天婴儿8mg/kg,91天~17岁儿童10mg/kg,静脉滴注,每日1次,1~5天,重症患者疗程可适当延长。


 


(2)血凝素抑制剂阿比多尔:可用于成人甲、乙型流感的治疗。用量为每次200mg,每日3次,疗程5天。我国临床应用数据有限,需密切观察疗效和不良反应。


 


(3)M2离子通道阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺:针对甲型流感病毒,但对目前流行的流感病毒株耐药,不建议使用。


 


>>重症病例的治疗


 


治疗原则:积极治疗原发病,防治并发症,并进行有效的器官保护和功能支持。


 


1.低氧血症或呼吸衰竭是重症和危重症患者的主要表现,需要密切监护,及时给予相应的治疗,包括常规氧疗、鼻导管高流量氧疗、无创通气或有创机械通气等。对难治性低氧血症患者,可考虑使用体外膜肺氧合(Extra corporeal membrane oxygenation,ECMO)。出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗。


 


2.对于重症流感患者,抗病毒治疗疗程尚不明确,有条件的医院可根据核酸检测结果适当延长抗病毒治疗时间。不推荐双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶抑制剂治疗。


 


3.重症流感患者常合并细菌或真菌感染,需密切关注病情变化,积极留取标本送检病原学,及时、合理应用抗细菌或抗真菌药物。


 


4.合并神经系统并发症时应给予降颅压、镇静止惊等对症处理;急性坏死性脑病无特效治疗,可给予糖皮质激素和丙种球蛋白等治疗。


 


 


中医治疗


 


1.轻症辨证治疗方案


 


(1)风热犯卫


 


主症:发病初期,发热或未发热,咽红不适,轻咳少痰,无汗。


 


舌脉:舌质红,苔薄或薄腻,脉浮数。


 


治法:疏风解表,清热解毒。


 


基本方药:银翘散合桑菊饮加减。


 


银花15g,连翘15g,桑叶10g,菊花10g,桔梗10g,牛蒡子15g,竹叶6g,芦根30g,薄荷(后下)3g,生甘草3g。


 


煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。


 


加减:苔厚腻加藿香10g、佩兰10g;咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷叶10g;腹泻加黄连6g、木香3g;咽痛重加锦灯笼9g、玄参15g。若呕吐可先用黄连6g,苏叶10g水煎频服。


 


常用中成药:疏风解表、清热解毒类,如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、清开灵颗粒(胶囊、软胶囊、片、口服液)、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。


 


儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。


 


(2)热毒袭肺


 


主症:高热,咳嗽,痰粘咯痰不爽,口渴喜饮,咽痛,目赤。


 


舌脉:舌质红,苔黄或腻,脉滑数。


 


治法:清热解毒,宣肺止咳。


 


基本方药:麻杏石甘汤加减。


 


炙麻黄5g,杏仁10g,生石膏(先煎)30g,知母10g,浙贝母10g,桔梗10g,黄芩15g,柴胡15g,生甘草10g。


 


煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。


 


加减:便秘加生大黄(后下)6g;持续高热加青蒿15g、丹皮10g。


 


常用中成药:清热解毒、宣肺止咳类,如连花清瘟胶囊(颗粒)、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。


 


儿童可选小儿肺热咳喘颗粒(口服液)、小儿咳喘灵颗粒(口服液)、羚羊角粉冲服。


 


2.重症辨证治疗方案


 


(1)毒热壅肺


 


主症:高热不退,咳嗽重,少痰或无痰,喘促短气,头身痛;或伴心悸,躁扰不安。


 


舌脉:舌质红,苔薄黄或腻,脉弦数。治法:解毒清热,泻肺活络。


 


基本方药:宣白承气汤加减。


 


炙麻黄6g,生石膏(先煎)40g,杏仁9g,鱼腥草15g,葶苈子10g,黄芩10g,生大黄(后下)6g,青蒿15g,知母10g,浙贝母10g,赤芍10g,生甘草3g。


 


煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。


 


加减:持续高热加羚羊角粉0.6g(分冲)、安宫牛黄丸1丸;腹胀便秘加枳实9g、元明粉6g(分冲);喘促加重伴有汗出乏力者加西洋参10g、五味子6g。


 


(2)毒热内陷,内闭外脱


 


主症:神识昏蒙、淡漠,口唇爪甲紫暗,呼吸浅促,咯粉红色血水,胸腹灼热,四肢厥冷,汗出,尿少。


 


舌脉:舌红绛或暗淡,脉沉细数。治法:益气固脱,清热解毒。


 


基本方药:参附汤加减


 


生晒参15g,炮附子(先煎)10g,黄连6g,金银花20g,生大黄6g,青蒿15g,山萸肉15g,枳实10g。


 


煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。


 


3.恢复期(气阴两虚,正气未复)辨证治疗方案


 


主症:神倦乏力,气短,咳嗽,痰少,纳差。


 


舌脉:舌暗或淡红,苔薄腻,脉弦细。


 


治法:益气养阴。


 


基本方药:沙参麦门冬汤加减。


 


沙参15g,麦冬15g,五味子10g,浙贝母10g,杏仁10g,青蒿10g,炙枇杷叶10g,焦三仙各10g。


 


煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。


 


注:


 


1.妊娠期妇女发病,治疗参考成人方案,避免使用妊娠禁忌药,治病与安胎并举,以防流产,并应注意剂量,中病即止。


 


2.儿童用药可参考成人治疗方案,根据儿科规定调整剂量,无儿童适应证的中成药不宜使用。


 


 


预防


 


1.疫苗接种


 


接种流感疫苗是预防流感最有效的手段,可降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐 60 岁及以上老年人、6 月龄至 5 岁儿童、孕妇、6 月龄以下儿童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员等重点人群,每年优先接种流感疫苗。


 


2.药物预防


 


药物预防不能代替疫苗接种。建议对有重症流感高危因素的密切接触者(且未接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫力)进行暴露后药物预防,建议不要迟于暴露后 48 小时用药。可使用奥司他韦和扎那米韦等(剂量同治疗量/次,每日一次,使用 7 天)。


 


3.一般预防措施


 


保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段,主要措施包括:增强体质;勤洗手;保持环境清洁和通风;在流感流行季节尽量减少到人群密集场所活动,避免接触呼吸道感染患者;保持良好的呼吸道卫生习惯,咳嗽或打喷嚏时,用上臂或纸巾、毛巾等遮住口鼻,咳嗽或打喷嚏后洗手,尽量避免触摸眼睛、鼻或口;出现流感样症状应注意休息及自我隔离,前往公共场所或就医过程中需戴口罩。